BPJS ketenagakerjaan berdasarkan PP 44, 45 dan 46 Tahun 2015

           Program Jaminan Hari Tua (JHT)

• Kepesertaan bersifat wajib sesuai penahapan kepesertaan
• Kepesertaan :
1. Penerima upah selain penyelenggara negara:
1. Semua pekerja baik yang bekerja pada perusahaan dan perseorangan
2. Orang asing yang bekerja di Indonesia lebih dari 6 bulan
2. Bukan penerima upah
1. Pemberi kerja
2. Pekerja di luar hubungan kerja/mandiri

• Pekerja bukan penerima upah selain pekerja di luar hubungan kerja/mandiri

• Jika pengusaha mempunyai lebih dari satu perusahaan, masing-masing wajib terdaftar.
• Jika peserta bekerja di lebih dari satu perusahaan, masing-masing wajib didaftarkan sesuai penahapan kepesertaan.
• Pendaftaran

Keterangan	Penerima Upah	Bukan Penerima Upah
Cara Pendaftaran	Didaftarkan melalui perusahaan Jika perusahaan lalai, pekerja dapat mendaftarkan dirinya sendiri dengan melampirkan : Perjanjian kerja atau bukti lain sebagai pekerja KTP KK	Dapat mendaftarkan dirinya kepada BPJS Ketenagakerjaan sesuai penahapan baik sendiri-sendiri maupun melalui wadah
Bukti   peserta	Nomor peserta diterbitkan 1 hari setelah dokumen pendaftaran diterima lengkap dan iuran pertama dibayar lunas Kartu diterbitkan paling lama 7 hari setelah dokumen pendaftaran diterima lengkap dan iuran pertama dibayar lunas Kepesertaan terhitung sejak nomor kepesertaan diterbitkan	Nomor peserta diterbitkan 1 hari setelah dokumen pendaftaran diterima lengkap dan iuran pertama dibayar lunas Kartu diterbitkan paling lama 7 hari setelah dokumen pendaftaran diterima lengkap dan iuran pertama dibayar lunas Kepesertaan terhitung sejak nomor kepesertaan diterbitkan
Pindah perusahaan	Wajib meneruskan kepesertaan dengan menginformasikan kepesertaan JHTnya yang lama ke perusahaan yang baru	-
Perubahan data	Wajib disampaikan oleh perusahaan kepada BPJS Ketenagakerjaan paling lama 7 hari sejak terjadinya perubahan	Wajib disampaikan oleh peserta atau wadah kepada BPJS Ketenagakerjaan paling lama 7 hari sejak terjadinya perubahan

 Iuran dan tata cara pembayaran

Keterangan	Penerima Upah	Bukan Penerima Upah
Besar Iuran	5,7% dari upah: 2% pekerja 3,7% pemberi kerja	Didasarkan pada nominal tertentu yang ditetapkan dalam daftar sesuai lampiran I PP Daftar iuran dipilih oleh peserta sesuai penghasilan peserta masing-masing
Upah yang dijadikan dasar	Upah sebulan, yaitu terdiri atas upah pokok & tunjangan tetap	-
Cara pembayaran	Dibayarkan oleh perusahaan Paling lama tanggal 15 bulan berikutnya	Dibayarkan sendiri atau melalui wadah Paling lama tanggal 15 bulan berikutnya
Denda	2% untuk tiap bulan keterlambatan dari iuran yang dibayarkan	-

 

• Manfaat JHT adalah berupa uang tunai yang besarnya merupakan nilai akumulasi iuran ditambah hasil pengembangannya, yang dibayarkan secara sekaligus apabila :
1. peserta mencapai usia 56 tahun
2. meninggal dunia
3. cacat total tetap
4. Meninggalkan Indonesia untuk selama-lamanya

Hasil pengembangan JHT paling sedikit sebesar rata-rata bunga deposito counter rate bank pemerintah.

• Manfaat JHT sebelum mencapai usia 56 tahun dapat diambil sebagian jika mencapai kepesertaan 10 tahun dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Diambil max 10 % dari total saldo sebagai persiapan usia pensiun
2. Diambil max 30% dari total saldo untuk uang perumahan

Pengambilan sebagian tersebut hanya dapat dilakukan sekali selama menjadi peserta

• Jika setelah mencapai usia 56 tahun peserta masih bekerja dan memilih untuk menunda pembayaran JHT maka JHT dibayarkan saat yang bersangkutan berhenti bekerja.
• BPJS Ketenagakerjaan wajib memberikan informasi kepada peserta mengenai besarnya saldo JHT beserta hasil pengembangannya 1 (satu) kali dalam setahun.
• Apabila peserta meninggal dunia, urutan ahli waris yang berhak atas manfaat JHT sbb :
1. Janda/duda
2. Anak
3. Orang tua, cucu
4. Saudara Kandung
5. Mertua
6. Pihak yang ditunjuk dalam wasiat
7. Apabila tidak ada ahli waris dan wasiat maka JHT dikembalikan ke Balai Harta Peninggalan

Jika terjadi JHT kurang bayar akibat pelaporan upah yang tidak sesuai, menjadi tanggungjawab perusahaan

Program Jaminan Kematian (JKM)

• Memberikan manfaat uang tunai yang diberikan kepada ahli waris ketika peserta meninggal dunia bukan akibat kecelakaan kerja.
• Iuran JKM
1. bagi peserta penerima gaji atau upah sebesar 0,30% (nol koma tiga puluh persen) dari gaji atau upah sebulan.
2. Iuran JKM bagi peserta bukan penerima upah sebesar Rp 6.800,00 (enam ribu delapan ratus Rupiah) setiap bulan
• Manfaat Jaminan Kematian dibayarkan kepada ahli waris peserta, apabila peserta meninggal dunia dalam masa aktif (manfaat perlindungan 6 bulan tidak berlaku lagi), terdiri atas:

o   Santunan sekaligus Rp16.200.000,00 (enam belas juta dua ratus ribu rupiah);

o   Santunan berkala 24 x Rp200.000,00 = Rp4.800.000,00 (empat juta delapan ratus ribu rupiah) yang dibayar sekaligus;

o   Biaya pemakaman sebesar Rp3.000.000,00 (tiga juta rupiah); dan

o   Beasiswa pendidikan anak diberikan kepada setiap peserta yang meninggal dunia bukan akibat kecelakaan kerja dan telah memiliki masa iur paling singkat 5 (lima) tahun yang diberikan sebanyak Rp12.000.000,00 (dua belas juta rupiah) untuk setiap peserta.

Besarnya iuran dan manfaat program JKM bagi peserta dilakukan evaluasi secara berkala paling lama setiap 2 (dua) tahun

Jaminan Pensiun

1. Penyelenggaraan Program Jaminan Pensiun diatur dalam UU Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) pasal 39 - 42 sebagai berikut:
1. Prinsip asuransi sosial atau tabungan wajib
2. Manfaat pasti, berdasarkan formula yang ditetapkan.
3. Usia pensiun ditetapkan dengan peraturan perundangan
4. Jenis manfaat jaminan pensiun;
1. Pensiun hari tua
2. Pensiun cacat
3. Pensiun janda/duda
4. Pensiun anak (manfaat pensiun anak berakhir apabila menikah, bekerja tetap, atau mencapai usia 23 tahun)
5. Pensiun orang tua
5. Pembayaran secara berkala diberikan apabila peserta mencapai masa iur minimal 15 tahun. Apabila masa iur tidak mencapai 15 tahun maka manfaat diberikan berdasarkan akumulasi iuran ditambah hasil pengembangan.
6. Ketentuan lebih lanjut tentang manfaat diatur dengan Peraturan Presiden.
7. Iuran untuk penerima upah ditentukan berdasarkan persentase tertentu yang ditanggung bersama antara pekerja dan pemberi kerja.
8. Ketentuan lebih lanjut tentang iuran diatur oleh Peraturan Pemerintah.
2. BPJS Ketenagakerjaan diamanatkan untuk menyelenggarakan Program Jaminan Pensiun sesuai UU Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) pasal 6 ayat (2).
3. Rancangan Peraturan Pemerintah (RPP) tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Pensiun saat ini diinformasikan telah ditandatangani oleh Presiden dan dalam proses pengundangan.
4. RPP tersebut mengatur hal-hal sebagai berikut;
1. Iuran ditetapkan 3% (pekerja 1% dan pengusaha 2%)
2. Upah maksimum dilaporkan (ceiling wage) ditetapkan Rp. 7 juta
3. Manfaat pensiun ditetapkan:
1. Manfaat Pensiun Hari Tua (MPHT), manfaat bulanan ditetapkan berdasarkan formula
2. Manfaat Pensiun Cacat (MPC), manfaat bulanan ditetapkan berdasarkan formula
3. Manfaat Pensiun Janda/Duda (MPJD), manfaat bulanan sebesar 50% dari manfaat tenaga kerja sebelum meninggal dunia.
4. Manfaat Pensiun Anak (MPA), manfaat bulanan sebesar 50% dari manfaat tenaga kerja sebelum meninggal dunia.
5. Manfaat Pensiun Orang Tua (MPOT), manfaat bulanan sebesar 20% dari manfaat tenaga kerja sebelum meninggal dunia.
6. Manfaat bulanan minimal ditetapkan Rp.300.000,- dan maksimal Rp.3.600.000,-
4. Manfaat Lumpsum diberikan pada:
1. Tenaga kerja mencapai usia pensiun dengan masa iur belum mencapai 15 tahun
2. Tenaga kerja meninggal dunia dengan kepesertaan belum mencapai 1 tahun, atau telah mencapai kepesertaan 1 tahun namun kepadatan iuran (density rate) tidak memenuhi 80%.
3. Tenaga kerja mengalami cacat total tetap namun kepadatan iuran tidak memenuhi 80%
4. Tenaga kerja meninggalkan Indonesia dan tidak kembali lagi.

 Program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)

• Memberikan perlindungan atas risiko-risiko kecelakaan yang terjadi dalam hubungan kerja, termasuk kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan dari rumah menuju tempat kerja atau sebaliknya dan penyakit yang disebabkan oleh lingkungan kerja.
• Iuran JKK:

• Dikelompokkan dalam 5 (lima) kelompok tingkat risiko lingkungan kerja, meliputi:  

1. tingkat risiko sangat rendah : 0,24 % dari upah sebulan;
2. tingkat risiko rendah     : 0,54 % dari upah sebulan;
3. tingkat risiko sedang   : 0,89 % dari upah sebulan;
4. tingkat risiko tinggi     : 1,27 % dari upah sebulan; dan
5. tingkat risiko sangat tinggi   : 1,74 % dari upah sebulan.

• Pengelompokan tingkat risiko lingkungan kerja dievaluasi paling lama setiap 2 (dua) tahun.
• Iuran dibayar oleh pemberi kerja
• Peserta yang mengalami kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja berhak atas manfaat JKK berupa pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan medis dan santunan berupa uang.
• Manfaat JKK berupa pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan medis (tidakada batasan plafon biaya tertentu) yang meliputi:
1. pemeriksaan dasar dan penunjang;
2. perawatan tingkat pertama dan lanjutan;
3. rawat inap kelas I rumah sakit pemerintah, rumah sakit pemerintah daerah, atau rumah sakit swasta yang setara;
4. perawatan intensif;
5. penunjang diagnostik;
6. pengobatan;
7. pelayanan khusus;
8. alat kesehatan dan implan;
9. jasa dokter/medis;
10. operasi;
11. transfusi darah; dan
12. rehabilitasi medik.
• Dalam keadaan emergensi dapat berobat di faskes yang tidak bekerjasama, klaim dapat diajukan ke BPJS Ketenagakerjaan.
• Pelayanan Return to work berupa pendampingan kepada peserta yang mengalami kecelakaan kerja yang mengalami atau berpotensi cacat, mulai dari terjadinya musibah kecelakaan sampai dengan dapat kembali bekerja.
• Pelayanan Promotif dan preventif untuk mendukung keselamatan dan kesehatan kerja guna menurunkan angka kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja.
• Santunan berupa uang meliputi:

o   Penggantian biaya pengangkutan peserta yang mengalami kecelakaan kerja/penyakit akibat kerja, ke rumah sakit dan/atau kerumahnya, termasuk biaya pertolongan pertama pada kecelakaan;

o   angkutan darat/sungai,danau maksimal Rp1.000.000,00

o   angkutan laut maksimal Rp1.500.000,00

o   angkutan udara maksimal Rp2.500.000,00

o   Santunan sementara tidak mampu bekerja yang dibayar selama peserta tidak mampu bekerja sampai peserta dinyatakan sembuh atau cacat sebagian anatomis atau cacat sebagian fungsi atau cacat total tetap atau meninggal dunia berdasarkan surat keterangan dokter yang merawat dan/atau dokter penasehat:

o   6 (enam) bulan pertama diberikan sebesar 100% dari upah

o   6 (enam) bulan kedua diberikan sebesar 75 % dari upah

o   6 (enam) bulan ketiga dan seterusnya diberikan sebesar 50% dari upah

o   santunan cacat sebagian anatomis, cacat sebagian fungsi, dan cacat total tetap;

o   Cacat Sebagian Anatomis sebesar = % sesuai tabel x 80 x upah sebulan,

o   Cacat Sebagian Fungsi = % berkurangnya fungsi x % sesuai tabel x 80 x upah sebulan

o   Cacat Total Tetap = 70% x 80 x upah sebulan;

o   santunan kematian dan biaya pemakaman;

o   Santunan Kematian sebesar = 60 % x 80 x upah sebulan, sekurang kurangnya sebesar Jaminan Kematian

o   Biaya Pemakaman Rp3.000.000,00;

o   Santunan berkala dibayar sekaligus= 24 x Rp. 200.000 = Rp 4.800.000.

Biaya rehabilitasi berupa penggantian alat bantu (orthose) dan/atau alat pengganti (prothese) bagi peserta yang anggota badannya hilang atau tidak berfungsi akibat kecelakaan kerja untuk setiap kasus dengan patokan harga yang ditetapkan oleh Pusat Rehabilitasi RSU Pemerintah ditambah 40% dari harga tersebut.

Beasiswa pendidikan anak bagi setiap peserta yang meninggal dunia atau cacat total tetap akibat kecelakaan kerja sebesar Rp12.000.000,00 (dua belas juta rupiah) untuk setiap peserta.

Terdapat masa kadaluarsa klaim 2 tahun sejak kecelakaan terjadi dan tidak dilaporkan oleh perusahaan.

 

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

Pemeliharaan kesehatan adalah hak tenaga kerja. JPK adalah salah satu program Jamsostek yang membantu tenaga kerja dan keluarganya mengatasi masalah kesehatan. Mulai dari pencegahan, pelayanan di klinik kesehatan, rumah sakit, kebutuhan alat bantu peningkatan fungsi organ tubuh, dan pengobatan, secara efektif dan efisien. Setiap tenaga kerja yang telah mengikuti program JPK akan diberikan KPK (Kartu Pemeliharaan Kesehatan) sebagai bukti diri untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

Manfaat JPK bagi perusahaan yakni perusahaan dapat memiliki tenaga kerja yang sehat, dapat konsentrasi dalam bekerja sehingga lebih produktif.

Jumlah iuran yang harus dibayarkan:

Iuran JPK dibayar oleh perusahaan sesuai dengan Peraturan Pemerintah No 53 Tahun 2012 tentang perubahan kedelapan atas Peraturan Pemeritah Nomor 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja, dengan perhitungan sebagai berikut:

• Tiga persen (3%) dari upah tenaga kerja (maks Rp 3.080.000 ) untuk tenaga kerja lajang
• Enam persen (6%) dari upah tenaga kerja (maks Rp 3.080.000 ) untuk tenaga kerja berkeluarga
• Dasar perhitungan persentase iuran dari upah setinggi-tingginya Rp 3.080.000,-

Cakupan Program

Program JPK memberikan manfaat paripurna meliputi seluruh kebutuhan medis yang diselenggarakan di setiap jenjang PPK dengan rincian cakupan pelayanan sebagai berikut:

1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama, adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum atau dokter gigi di Puskesmas, Klinik, Balai Pengobatan atau Dokter praktek solo
2. Pelayanan Rawat Jalan tingkat II (lanjutan), adalah pemeriksaan dan pengobatan yang dilakukan oleh dokter spesialis atas dasar rujukan dari dokter PPK I sesuai dengan indikasi medis
3. Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit, adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta yang memerlukan perawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit
4. Pelayanan Persalinan, adalah pertolongan persalinan yang diberikan kepada tenaga kerja wanita berkeluarga atau  istri tenaga kerja peserta program JPK maksimum sampai dengan persalinan ke 3 (tiga).

5.     Pelayanan Khusus, adalah pelayanan rehabilitasi, atau manfaat yang diberikan untuk mengembalikan fungsi tubuh

6. Emergensi, merupakan suatu keadaan dimana peserta membutuhkan pertolongan segera, yang bila tidak dilakukan dapat membahayakan jiwa.

Prosedur Pelayanan Pemeriksaan Penunjang

Prosedur Pelayanan Farmasi

Prosedur Pelayanan Klaim Perorangan

Hak-hak Peserta Program JPK:

1. Memperoleh kesempatan yang sama untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal dan menyeluruh, sesuai kebutuhan dengan standar pelayanan yang ditetapkan, kecuali pelayanan khusus seperti kacamata, gigi palsu, mata palsu, alat bantu dengar, alat Bantu gerak tangan dan kaki hanya diberikan   kepada tenaga kerja dan tidak diberikan kepada anggota keluarganya
2. Bagi Tenaga Kerja berkeluarga peserta tanggungan yang diikutkan terdiri dari suami/istri beserta 3 orang anak dengan usia maksimum 21 tahun dan belum menikah
3. Memilih fasilitas kesehatan diutamakan dalam wilayah yang sesuai atau mendekati dengan tempat tinggal
4. Dalam keadaan Emergensi peserta dapat langsung meminta pertolongan pada Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK) yang ditunjuk oleh PT Jamsostek (Persero) ataupun tidak.
5. Peserta berhak mengganti fasilitas kesehatan rawat jalan Tingkat I bila dalam Kartu Pemeliharaan Kesehatan pilihan fasilitas kesehatan tidak sesuai lagi dan hanya diizinkan setelah 6 (enam) bulan memilih fasilitas kesehatan rawat jalan Tingkat  I, kecuali pindah domisili.
6. Peserta berhak menuliskan atau melaporkan keluhan bila tidak puas terhadap penyelenggaraan JPK dengan memakai formulir JPK yang disediakan diperusahaan tempat tenaga kerja bekerja, atau PT. JAMSOSTEK (Persero) setempat.
7. Tenaga kerja/istri tenaga kerja berhak atas pertolongan persalinan  kesatu, kedua dan ketiga.
8. Tenaga kerja yang sudah mempunyai 3 orang anak sebelum menjadi peserta program JPK, tidak berhak lagi untuk mendapatkan pertolongan persalinan.

Kewajiban Peserta Program JPK

1. Menyelesaikan Prosedur administrasi, antara lain mengisi formulir Daftar Susunan Keluarga  (Formulir Jamsostek 1a)
2. Menandatangani Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)
3. Memiliki Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) sebagai bukti diri untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
4. Mengikuti prosedur pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan
5. Segera melaporkan  kepada PT JAMSOSTEK (Persero) bilamana terjadi perubahan anggota keluarga misalnya: status lajang menjadi kawin, penambahan anak, anak sudah menikah dan atau anak berusia 21 tahun. Begitu pula sebaliknya apabila status dari berkeluarga menjadi lajang
6. Segera melaporkan kepada Kantor PT JAMSOSTEK (Persero) apabila Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) milik peserta hilang/rusak untuk mendapatkan penggantian dengan membawa surat keterangan dari perusahaan atau bilamana masa berlaku kartu sudah habis
7. Bila tidak menjadi peserta lagi maka KPK dikembalikan ke perusahaan

Hal-hal yang tidak menjadi tanggung jawab badan penyelenggara

1. Peserta

• Dalam hal tidak mentaati ketentuan yang berlaku yang telah ditetapkan oleh Badan Penyelenggara
• Akibat langsung bencana alam, peperangan dan lain-lain
• Cidera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan bunuh diri, tindakan melawan hukum
• Olah raga tertentu yang membahayakan seperti: terbang layang, menyelam, balap mobil/motor, mendaki gunung, tinju, panjat tebing, arum jeram
• Tenaga kerja yang pada permulaan kepesertaannya sudah mempunyai 3 (tiga) anak atau lebih, tidak berhak mendapatkan pertolongan persalinan

2. Pelayanan Kesehatan

• Pelayanan kesehatan diluar fasilitas yang ditunjuk oleh Badan Penyelenggara JPK, kecuali kasus emergensi dan bila harus rawat inap, ditanggung maksimal 7 hari perawatan sesuai standar rawat inap yang telah ditetapkan
• Imunisasi kecuali Imunisasi dasar pada bayi
• General Check Up/Check Up/Regular Check Up (termasuk papsmear)
• Pemeriksaan, pengobatan, perawatan di luar negeri
• Penyakit yang disebabkan oleh penggunaan alkohol/narkotik
• Penyakit Kanker (terhitung sejak tegaknya diagnosa)
• Penyakit atau cidera yang timbul dari atau berhubungan dengan tugas pekerjaan (Occupational diseases/accident)
• Sexual transmited diseases termasuk AIDS RELATED COMPLEX
• Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis termasuk kesengajaan
• Kelainan congential/herediter/bawaan yang memerlukan pengobatan seumur hidup, seperti: debil, embesil, mongoloid, cretinism, thalasemia, haemophilia, retardasi mental, autis
• Pelayanan untuk Persalinan ke 4 (empat) dan seterusnya termasuk segala sesuatu yang berhubungan dengan proses kehamilan pada persalinan tersebut
• Pelayanan khusus (Kacamata, gigi palsu, prothesa mata, alat bantu dengar, prothesa anggota gerak) hilang/rusak sebelum waktunya tidak diganti
• Khusus akibat kecelakaan kerja tidak menjadi tanggung jawab Penyelenggara JPK
• Haemodialisa termasuk tindakan penyambungan pembuluh darah untuk hemodialisa
• Operasi jantung berserta tindakan-tindakan termasuk pemasangan dan pengadaan alat pacu jantung, kateterisasi jantung termasuk obat-obatan
• Katerisasi jantung sebagai tindakan Therapeutik (pengobatan)
• Transpalantasi organ tubuh misalnya transplantasi sumsum tulang
• Pemeriksaan-pemeriksaan dengan menggunakan peralatan canggih/baru yang belum termasuk dalam daftar JPK, antara lain: MRI (Magnetic Resonance Immaging), DSA (Digital Substraction Arteriography), TORCH (Toxoplasma, Rubella, CMV, Herpes)
• Pemeriksaan dan tindakan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung

3. Obat-obatan:

• Semua obat/vitamin yang tidak ada kaitannya dengan penyakit
• Obat-obatan kosmetik untuk kecantikan termasuk operasi keloid yang bukan atas indikasi medis
• Obat-obatan berupa makanan seperti susu untuk bayi dan sebagainya
• Obat-obatan gosok sepeti kayu putih dan sejenisnya
• Obat-obatan lain seperti: verban, plester, gause stril
• Pengobatan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung dan obat-obatan kanker

4. Pembiayaan:

• Biaya perjalanan dari dan ke tempat berobat
• Biaya perjalanan untuk mengurus kelengkapan administrasi kepesertaan, jaminan rawat dan klaim
• Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan/pengobatan di Rumah sakit yang ditunjuk.
• Biaya perawatan emergensi lebih dari 7 (hari) diluar fasilitas yang sudah ditunjuk oleh Badan Penyelenggara JPK
• Biaya Perawatan dan obat untuk penyakit lebih dari 60 hari/kasus/tahun sudah termasuk perawatan khusus (ICU, ICCU, HCU, HCB, ICU, PICU)  pada penyakit tertentu sehingga memerlukan perawatan khusus lebih dari 20 hari/kasus/tahun
• Biaya tindakan medik super spesialistik
• Batas waktu pengajuan klaim paling lama 3 (tiga) bulan setelah perusahaan melunasi tunggakan iuran, selebihnya akan ditolak